申请人：_________________被申请人：_________________原起诉(或上诉)案由：_________________撤诉请求与理由：_

申请人：_________________

被申请人：_________________

原起诉(或上诉)案由：_________________

撤诉请求与理由：_________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____年_____月_____日