申请人：_________________被告：_________________公司，地址：_________________法定代表人：__________

申请人：_________________

被告：_________________公司，地址：_________________

法定代表人：_________________

联系电话：_________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是__________公司职工，______年_______月被招入公司，担任__________工作，在________年____月___日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

时间：______________________