委托人：_________________身份证号码：_________________受委托人：_________________联系电话：_________

委托人：_________________

身份证号码：_________________

受委托人：_________________联系电话：_________________

工作单位：_________________职务：_________________律师

现委托以上受委托人在我方与：_________________提起行政复议一案中,作为我方代理人。代理人的代理权限为：(特别授权)

1.代为提起复议,参加行政复议程序;

2.进行质证、辩论、和解、调解;

3.代为发表行政复议代理意见;

4.代为承认、放弃、变更、撤回行政复议请求;

5.代为签收有关法律文书。

委托人：_________________

_____年_____月_____日