再审申请人：_________________，性别：_____，出生年月：______________，汉族，职业：__________，住址：_______

再审申请人：_________________，性别：_____，出生年月：______________，汉族，职业：__________，住址：______________，电话：______________。

再审被申请人A：_________________，性别：_____，出生年月：______________，汉族，职业：__________，住址：______________，电话：______________。

再审被申请人B：_________________，性别：_____，出生年月：______________，汉族，职业：__________，住址：______________，电话：______________。

因交通事故人身损害赔偿纠纷一案，再审申请人不服___________中级人民法院年月日下达的(___________)大民一终字第号民事判决书，现依法申请再审。

申请再审的事由

再审申请人的申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第179条第一款第(二)项和第二款的规定。

申请再审的请求

此致

__________省高级人民法院

再审申请人：_________________

申请日期：_________________