本人(身份证号：_________________)，是_________________(以下简称“公司”)的职工，于_________________年__

本人(身份证号：_________________)，是_________________(以下简称“公司”)的职工，于_________________年_________________月_________________日发生工伤，现已医疗终结。公司工作人员已告知本人有申请劳动能力鉴定的权利，本人已清楚自己的权利和义务，现本人放弃进行劳动能力鉴定，今后不再向公司申请或要求一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇，一切法律责任由本人承担。

申请人签名及捺印：_________________

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