反诉人(本诉被告)：_________________法定代表人：_________________住所地：_________________被反诉人(本诉原告

反诉人(本诉被告)：_________________

法定代表人：_________________

住所地：_________________

被反诉人(本诉原告)：_________________

法定代表人：_________________

住所地：_________________

反诉请求：_________________

1、

2、

3、

事实和理由：_________________

此致

人民法院

反诉人：_________________

_____年_____月_____日