委托人：_____________(公民姓名或单位全称)身份证号码：_________________(法人或其他组织申请复议的，不列此项)住(地)址：____

委托人：_____________(公民姓名或单位全称)

身份证号码：_________________(法人或其他组织申请复议的，不列此项)

住(地)址：_________________

法定代表人(或主要负责人)：_________________(公民申请复议的，不列此项)

受委托人：______________，联系方式：_________________

单位：_____________，职务：__________________

受委托人：______________，联系方式：_________________

单位：_____________，职务：__________________

现委托上述受委托人在本人(或本单位)与__________________一案中，作为本人(或本单位)代理人。

代理人_______________的代理权限为：_________________。

代理人_______________的代理权限为：_________________。

代理时限：_________________自_____________年_____月_____日起至_____________年_____月_____日止。

委托人：______________(签名或单位盖章)

_____________年__________月__________日