委托人：_________________姓名________________性别________________出生年月________________民族_

委托人：_________________姓名________________性别________________出生年月________________民族________________工作单位________________职业________________住址________________。

被委托人：_________________姓名________________性别________________出生年月________________民族________________工作单位________________职业________________住址________________。

现委托________________在我与________________交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_____________。

委托人：_____________(签名或盖章)

被委托人：_____________(签名或盖章)

________________年________________月_____________日