申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.被申

申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：_________________法定代表人：_________________委托代理人：_________________

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________