申请人：_________________性别：______________年龄：________岁，身份证号：_________________住址：____

申请人：_________________性别：______________年龄：________岁，身份证号：_________________住址：_________________电话：_________________

被申请人：_________________公司

事实与理由：申请人______________公司的职工，在工作期间出现工伤。现经______________市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：_________________右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、__________________________________________

申请人：________________

___________年_______月_____日