兹欠_______________工伤事故赔偿金共计人民币大写__________________________________________整小写(___

兹欠_______________工伤事故赔偿金共计人民币大写__________________________________________整小写(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于以人民币现金还清。

公司名：_____________

欠款人住宅地址：_____________

欠款人身份证编号：________________

欠款人签名：_________________

批发部经手人：_____________年______月______日