你委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码

你委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。

受托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。

现委托受委托人在***与被告人***在******合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。

诉讼代理人**的代理权限为：_________________全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)

委托人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

受委托人身份证复印件：_________________