委托人：_________________(姓名)性别出生年月身份证号码住所(联系地址)邮政编码联系电话委托单位：_________________(名称)住所

委托人：_________________(姓名)性别出生年月身份证号

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委托单位：_________________(名称)住所(联系地址)邮政编码

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法定代表人或主要负责人(姓名)职务

代理人：_________________(姓名)性别出生年月身份证号码

工作单位住所(联系地址)邮政编码联系电话

我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。

委托期限为：_________________

代理权限如下：_________________

委托人(签字或者盖章)：_________________

(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：_________________

代理人(签字或者盖章)：_________________

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