委托人：_________________(姓名、年龄、性别、电话)受委托人：_________________(姓名、年龄、性别、电话)因委托人诉太平洋人寿张

委托人：_________________(姓名、年龄、性别、电话)

受委托人：_________________(姓名、年龄、性别、电话)

因委托人诉太平洋人寿张家口中心支公司人身保险合同纠纷一案，现委托人特委托(受委托人名字)代为立案。

委托人：_________________

受委托人：_________________

代理权限：_________________(一般代理、特别代理)

_________ 年 _________ 月 _________ 日

委托人姓名、捺印 _________