兹欠________________共计人民币大写__________仟__________佰__________拾__________元___________

兹欠________________共计人民币大写__________仟__________佰__________拾__________元_______________角整小写(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于________________地点以人民币现金还清货款。

欠款人住宅地址：_____________

欠款人身份证编号：________________

欠款人签名：________________

时间：_________________年______月______日