(_____________)民____号_____________人民法院：……(写明当事人及案由)一案，本院作出(_____________)……号财产保全

(_____________)民____号

_____________人民法院：

……(写明当事人及案由)一案，本院作出(_____________)……号财产保全/行为保全民事裁定。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百六十二条规定，委托你院采取保全措施。请接到本函后，立即进行保全，并将保全情况及时函复我院。

联系人：________________(写明姓名、部门、职务)

联系电话：_______________

联系地址：_______________

附：_________________

1.诉讼案件立案材料

2.(_____________)……民_____……号财产保全/行为保全民事裁定书

3.有关委托保全财产情况的材料

_____________年__________月__________日