申请人：_________________性别：_________________——年龄：_________________————住址：__________

申请人：_________________性别：_________________——年龄：_________________————住址：_________________——————被申请人：_________________——————公司法定代表人：_________________————地址：_________________——————

申请要求：_________________

1.裁决被申请人支付申诉人工资————元。

2.被申请人承担仲裁费用。理由与事实：_________________

此致

劳动仲裁委员会

申请人：___________

——年——月——日