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补充工伤保险理赔申请书

申请人:_________,性别____,________年____月____日出生,民族____,籍贯________,住____市____街,身份证号码:_

申请人:_________,性别____,________年____月____日出生,民族____,籍贯________,住____市____街,身份证号码:________________,是________公司职工。联系电话________________。

被申请人:____公司,地址:____________________。

法定代表人:______________,任______________职务

联系电话:______________

请求事项

请求依法认定申请人在______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是______________公司职工,于________年____月被进入该公司,在_________岗位工作。在_________年_________月_________日上班时间,发生_________工作事故,致使申请人_________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在_________市_________医院治疗,诊断为_________,现已住院治疗_________个月,花费医药费_________元。

根据《工伤保险条例》第___条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

_________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):_________

_________年_________月_________日




原文地址:https://www.hetongren.com/article/imi9.html
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