申请人：_________________，性别_______，年龄_______，籍贯_______，现住址_____________________，联系电

申请人：_________________，性别_______，年龄_______，籍贯_______，现住址_____________________，联系电话______________

被申请人：_________________

法定代表(或主要负责人)：_________________、职务______________、住所______________、联系电话______________

请求事项：_________________

1.请求裁决被申请人支付申请人工资_______元;

2.____________________________

3.____________________________

事实和理由：_________________

申请人：________________

___________年_______月_____日