申请人：住所：电话：法定代表人：委托代理人：被申请人：住所：电话：法定代表人：请求事项：事实与理由：证据和证据来源、证人姓名和住所（通信地址、XX编码、电话、

申请人：

住所：

电话：

法定代表人：

委托代理人：

被申请人：

住?所：

电话：

法定代表人：

请求事项：

事实与理由：

证据和证据来源、证人姓名和住所（通信地址、XX编码、电话、传真和电报号码）

此致

__________委员会

申请人：?（盖章或签名）

年?月?日

注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作?单位、电话等；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定?代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。