申请人：_________________，性别：_________________，年龄：_________________，住址：_____________

申请人：_________________，性别：_________________，年龄：_________________，住址：_______________

被申请人：_________________

公司法定代表人：_________________

地址：_________________

申请要求：_________________

1.裁决被申请人支付申诉人工资_________元。

2.被申请人承担仲裁费用。

理由与事实：_________________

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此致

_________劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日