申请人：_________________受伤害职工：_________________是否参加工伤保险：_________________社会保险登记证编号：

申请人：_________________

受伤害职工：_________________

是否参加工伤保险：_________________

社会保险登记证编号：_________________

申请人与受伤害职工关系：_________________

申请人地址：_________________

邮政编码：_________________

联系人：_________________

联系电话：_________________

法律文书送达地址：_________________

填表日期：_________________年月日

劳动和社会保障部制

伤(亡)者姓名性别出生年月日

身份证号码个人参保

电脑号

工作单位单位参保

编号

联系电话单位经办人

职业、工种

或工作岗位入单位时间发生事故

地点

发生事故

时间首次诊断

时间伤害部位或疾病名称

接触职业病

危害时间接触职业病危害岗位职业病名称

事故类别单位地址

受伤害经过简述(可附页)：_________________

单位注册安全主任签名：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

受伤害职工或亲属意见：_________________

签字(压指模)：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

用人单位意见：_________________

法定代表人签字：_________________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：_________________

签字：_________________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

领导意见：_________________

签字：_________________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

备注：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。