兹欠________________工伤事故赔偿金共计人民币大写__________仟__________佰__________拾__________元____

兹欠________________工伤事故赔偿金共计人民币大写__________仟__________佰__________拾__________元_______________角整小写(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于以人民币现金还清。

公司名：________________

欠款人住宅地址：________________

欠款人身份证编号：________________

欠款人签名：________________

批发部经手人：________________

________年________月________日