委托单位：_______________________________法定代表人：_______，职 务：_______________受委托人：姓名：___

委托单位：_______________________________

法定代表人：_______，职 务：_______________

受委托人：

姓名：_______，工作单位：_______________职务：____________________________姓名：________，工作单位：______________职务：____________________________现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_______的代理权限为：___________________

委托单位：________（盖章）

法定代表人：_______（签名或盖章）

__年__月__日