原告：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________民族：_____

原告：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________民族：_____________职务：_________________工作单位：________________住址：________________电话：________________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________

被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

案由：_________________

工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________1：_________________2：_________________..............

事实及理由：_________________

此致市人民法院原告(签名)：_______

______年_____月_____日