申请人：_________________李__________男汉族生于19__________年_____月__________日系____________

申请人：_________________李__________男汉族生于19__________年_____月__________日系_________________有限公司职工现住_________________125号身份证号：_____________电话：________________

被申请人：__________________有限公司住所地：__________________工业集中区。

法定代表人：______________系该公司总经理联系电话：______________

请求事项： _

请求依法认定申请人在20__________年_____月__________日受伤为工伤。

事实与理由：

20__________年__________月__________日，申请人到被申请人处上班。20__________年__________月__________日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往_____________医院住院治疗，期间住院__________天，花去医疗费用_______________元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：_________________

_______________年__________月__________日