本人(或本公司)_____________于________年________月________日至________年________月________日期间向

本人(或本公司)_____________于________年________月________日至________年________月________日期间向_____人(_____公司)购买________________，所涉总货款为_____________元，已支付_____元，还欠__________元，本人承诺于________年________月________日前还清货款，特立此据，以资证明。

欠款人：_________________

________年________月________日