申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口原住址：_______________

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口

原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________公司

法人代表：_________________

联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)

案由：劳动争议纠纷

仲裁请求：

事实与理由：

(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

_____________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日