申请人：_________________被申请人：_________________法人代表：_________________联系电话：__________

申请人：_________________

被申请人：_________________

法人代表：_________________

联系电话：_________________

案由：_________________劳动争议纠纷

仲裁请求：

事实与理由：

此致

_____________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

申请日期：__________________