返回   打印
工伤鉴定结论书

工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__

工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市职业:_________________;身份证件码:_________________;家庭住址:_____________

申请方名:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:______________;

申请方联系电:_____________??工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________用人单位名称及地址:______________

工伤认定时间:_________________年__________月__________日

请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由:_________________申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后在_____市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事

进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________(市)

劳动和社会保障局




原文地址:https://www.hetongren.com/article/issm.html
返回   打印