委托人：_____性别：_____年龄：_____现住址：__________身份证号码：_____联系电话：__________受委托人：__________

委托人：_____性别：_____ 年龄：_____ 现住址：__________ 身份证号码：_____ 联系电话：__________

受委托人：__________ 工作单位：__________

委托人__________与_____纠纷一案 ，依法委托受委托人作为诉讼代理人。

代理权限为：

1、一般代理;

2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)

代理期限：自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____月_____日止

委托人：_______________

_____年_____月_____日