申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________县人事劳动和社会保障局,住所地：______________。

负责人：_________________,职务：_________________。

______________作出的工伤认定决定(_______号)，向_______人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。

复议请求：

《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

二、请求复议机关依法作出受伤属于工伤的认定决定。

事实与理由：

此致

______________县人民政府

申请人：______________

_______年_______月_______日