_______________(职工姓名)于_____________年__________月__________日__________时__________分

_______________(职工姓名)于_____________年__________月__________日__________时__________分左右，在________________(地点)发生________________(受伤害事故)，因________________(已解决或处理结果)，故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与________________无关。特此证明。

承诺人：________________

承诺人身份证号码：__________________________

监督人：________________

承诺时间：______________年__________月__________日