申请人：_________________，男/女，汉族，生于________年________月________日,住_____________.被申请人：_

申请人：_________________，男/女，汉族，生于________年________月________日,住_____________.

被申请人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________公司于________年________月________日聘请申请人________到该公司从事________工作。________于________年________月________日在________________工作过程中,因________导致________________，造成申请人________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

________年________月________日