赔偿请求人:____________,____族,现住_______________,电话:______________。赔偿义务机关:____________
赔偿请求人:____________,____族,现住_______________,电话:______________。
赔偿义务机关:______________法定代表人:_________________职务_______________
请求事项:_________________
此致_______________
赔偿请求人:______________
________年________月________日