委托人：性别：年龄：住址：电话：受委托人：姓名：职务：工作单位：电话：受委托人：姓名：职务：工作单位：电话：我与________________________

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我与______________________________因________________纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。

代理人________________的代理权限为：

代理人________________的代理权限为：

委托人：(签名)

___ 年 ___ 月 ___ 日