_____________单位：__________劳动和社会保障局：我叫_______________，今年__________岁。汉族，住_________

_____________单位：

__________劳动和社会保障局：

我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。

我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成________________________，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了______________，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

礼

申请人：______________

__________年__________月__________日