________(职工姓名)于________年________月________日________时________分左右，在________(地点)发生__

________(职工姓名)于________年________月________日________时________分左右，在________(地点)发生________________(受伤害事故)，因________(已解决或处理结果)，故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与________无关。特此证明。

承诺人：________________

承诺人身份证号码：_____________

监督人：________________

承诺时间：________年________月________日