委托人：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：_____

委托人：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________

被委托人：_______，性别：_______，出生年月：___________________民族：_______工作单位：_____________职业：_______住址：_____________。

现委托_______在本人与_______一案中，作为本人参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_______。

委托人：______________(签名或盖章)

被委托人：____________(签名或盖章)

_______年_______月________日