上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_____

上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________

被上诉人(原审被告)：_____________________企业有限公司

法定代表人：________________________电话：_________________

住所：___________________

上诉人(原审原告)不服汕头市__________区人民法院(__________)金民一初字第__________号《民事判决书》的判决，特上诉。

上诉请求：

一、请求撤销汕头市__________区人民法院(______)金民一初字第______号《民事判决书》的判决

二、请求判令

(一)被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告)：

1、一次性伤残补助金人民币______元，

2、一次性伤残就业补助金人民币______元,

3、一次性工伤医疗补助金人民币______元，

(二)判令被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告)医疗、护理、工资共人民币______元;

(一)、(二)共人民币______元。

(三)判令被上诉人(被告)承担本案诉讼费用。

事实理由：_________________

此致

_____________人民法院

附：本上诉状副本__________份

上诉人：_________________(签名)

_____年_____月_____日