申请人：_________，性别________，________族，_________年_________月_________日出生，身份证号：_______

申请人：_________，性别________，________族，_________年_________月_________日出生，身份证号：_________________ 工作单位：_________________ 住址：_________________________________________ 电话：_________________

被申请人：_________________ 地址：_________________________________________

法定代表人：_________________ 电话：_________________

_____请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计______________元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：____________________________

2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

8.交通费： ____________________________

9.住宿费： ____________________________

10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元事实与理由： _________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_____________________。 _________年_________月_________日____________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年_________月_________日________________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

此致

____________劳动_________委员会

申请人：____________________

____________年_________月________日