申请人:_________,性别________,________族,_________年_________月_________日出生
身份证
<p>申请人:_________,性别________,________族,_________年_________月_________日出生</p>
<p>身份证号:_________________</p>
<p>工作单位:_________________</p>
<p>住址:_________________________________________</p>
<p>电话:_________________</p>
<p>被申请人:_________________</p>
<p>地址:_________________________________________</p>
<p>法定代表人:_________________</p>
<p>电话:_________________</p>
<p>_____请求:</p>
<p>裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_________级伤残,平均工资为_________元/月,申请人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:</p>
<p>1.工伤鉴定费用为:</p>
<p>2.一次性伤残补助金为:_________月_________元/月=_________元</p>
<p>3.一次性就业补助金为:_________月_________元/月=_________元</p>
<p>4.一次性伤残补助金为:_________月_________元/月=_________元</p>
<p>5.住院伙食补助为:_________天_________元/天=_________元</p>
<p>6.住院护理费为:_________天_________元/天=_________元</p>
<p>7.停工留薪为:_________月_________元/月=_________元</p>
<p>8.交通费:</p>
<p>9.住宿费:</p>
<p>10.经济补偿金为:_________月_________元/月=_________元</p>
<p>事实与理由:</p>
<p>_________年_________月_________日_________分左右,员工_________在_________工作时,不慎_________。当天送入_________医院进行救治,_________年_________月_________日办理了,共住院_________天。出院诊断为:_____________________。</p>
<p>_________年_________月_________日____________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。</p>
<p>_________年_________月_________日________________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。</p>
<p>此致</p>
<p>____________劳动_________委员会</p>
<p>申请人:____________________</p>
<p>____________年_________月________日<strong></strong></p>