申请人：_______________________________________________________________：____________

　申请人：_______________________________________________________________

：_______________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________
委托代理人：__________________工作单位：____________________
性别：________________年龄：____________________
职务：________________电话：____________________
被申请人：___________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：______________电话：________________
委托代理人：_________________工作单位：____________________________
性别：______________年龄：_____________________
职务：______________电话：_____________________
仲裁请求：
　 (1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；
　 (2)仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由：
(事实经过)_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
(要求被申请人承担责任的理由)
此致
　_________仲裁委员会


申请人：_________


　(盖章)

________年____月____日

附：1．______________
2．______________

法定代表人身份证明书

同志，在我单位任职务，是我单位法定代表人，特此证明。


　 单位全称(盖章)

　 年
月
日
附：该法定代表人住所：

电
话：

注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。

姓名：
性别：
　 籍贯：

出生年月：
　工作单位：

家庭地址：
　邮政编码：

联系电话：
　身份证号码：


　 年
月
日