投保人____编号：
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│││││ 车辆损失险 │第三者││
││││││责任险││
│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│
│型号│号码│途│座位│保险│费│保险费│基本保│固定保││
│││││金额│率││险费│险费││
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│││││││││││
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│总保险金额：人民币│地址：│
├────────────────────┤电话：│
│保险费总额：人民币│联系人：│
├────────────────────┤开户银行：│
│自年月日时起│帐号：│
│保险期限：个月││
│至年月日二十四时止││
├────────────────────┤│
│备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式│单位签章：│
│)： │经办人：│
│(2) │年月日│