保险单编号NO.：投保单编号NO.：□体检□免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本

保险单编号

NO.：

投保单编号

NO.：

□体检

□免体检

公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。

第一部分

1.被保险人姓名

身份证号码

性别

出生日期

年　月　日

年龄

民族

单身□

已婚□

职业

职业编码

(此内容由本公司人员填写)

住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)

邮编

电话号码(宅)

(办)

与投保人关系

2.投保人姓名

身份证号码

性别

出生日期

年　 月　 日

年龄

民族

单身□

已婚□

职业

职业编码

(此内容由本公司人员填写)

住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)

邮编

电话号码(宅)

(办)

3.受益人姓名　身份证号码

性别　 年龄

住所　与被保险人关系受益份额

*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

4.投保险种

5.保险金额(大写)

(￥

)

6. 保险份数

份

7.保险期限

年

8.缴费方式

缴

9.缴费期　年 10.开始领取年金年龄　岁 11.领取方式　领 12.领取标准　元

3.红利分派方式

14.保险费

元

15.附加险

保险金额

费率

起保日期

保险期限

份数　保险费

16.保险费合计人民币(大写)

(￥)

17.付款方式

现金□

支票□

自动转账□

第二部分　告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)

。

投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。

凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投

保人”项下的告知事项。

关于被保险人

1.工作单位名称

2.过去二年平均年收入

元。

3.身高 厘米;体重 公斤

关于投保人

1.工作单位名称

2.过去二年平均年收入

元。