高_______（）班，学生：___________，租（借）住地址：___________________________________陪（借）住人：___

高_______（）班，学生：___________，租（借）住地址：___________________________________陪（借）住人：_______________，与学生的关系：_____________，联系电话：_____________________

为加强外住学生的管理，确保学生在校外的安全，须保证：

（1）学生及家长自愿申请该学生在外租（借）住；

（2）经审核符合学校规定的外住条件；

（3）外住学生要遵纪守法，在校外居住要自觉维护郑集中学的形象；

（4）家长或其他陪住人员要对学生在校外的安全负责，若有事故，后果自负。

家长签字：____________学生签字：___________

_____省_____高级中学高_____年级部

_________年_________月_______日