提交文件、证件2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件（）3.法人身份证复印件（）4.执业总结（）请校验意见法定代理人年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日

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2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件（）

3.法人身份证复印件（）

4.执业总结（）

请校验意见

法定代理人

年月日

审查（调查核实）人员意见

签字：年月日