___________派出所：本人_____________，是__________公司员工，(男、女)，出生于__________年_______月_____

___________派出所：

本人_____________，是__________公司员工，(男、女)， 出生于__________年_______月_______日， _______族。

现因办理 ______ 事宜，需要证明本人自出生日起没有任何犯罪记录。特请求贵处予以审查，并出具无犯罪记录证明。

申请人(签名)：__________

________年_____月_____日