甲方：____________身份证号码：____________，系死者的父亲身份证号码：____________，系死者的妻子身份证号码：_________

甲方：____________身份证号码：____________，系死者的父亲

身份证号码：____________，系死者的妻子

身份证号码：____________，系死者的儿子

乙方：____________

死者________(身份证号码：____________)原系乙方的员工，于________年____月____日在工作中突发疾病，入院治疗60多个小时后死亡。乙方作为用人单位，出于人道主义考虑给予死者近亲属一定补偿。现甲乙双方平等协商，在自愿、平等的基础上就补偿问题达成如下协议：

一、甲乙双方确认，死者________的死亡不属于工亡。

二、甲乙双方一致同意，乙方补偿甲方人民币____________元(包括医疗费)。扣除乙方于________年____月____日向甲方支付的人民币____________元外，剩余_________元于本协议签订后一次性付清。甲方收到上述补偿款项后向乙方出具收条。

三、至本协议签订之日，乙方与死者 的工资、社保等一切劳动报酬已结清。

四、甲方指定接收账户(开户名：______________，开户行：______________，账号：_______________)。乙方将上述款项汇至指定账户后视为乙方履行完毕全部义务，双方今后一切无涉。

五、本协议签订后，甲方不得再以任何理由要求乙方支付任何费用，也不得通过诉讼、仲裁等任何方式要求乙方承担任何责任。甲方若违反本协议约定，或在本协议约定后又反悔的，除退还乙方已支付的所有费用外，还应自领款之日起，按每日万分之五向乙方支付违约金。

六、本协议经双方平等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本协议不存在重大误解、显失公平的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。

七、本协议签订后，若被法院确认无效的，本协议的争议解决条款仍然有效，且甲方应退还乙方已支付的所有费用。

八、因本协议产生的纠纷，双方应友好协商解决，协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院起诉。

九、本协议一式肆份，甲方执贰份，乙方执贰份，自双方签字或盖章之日起生效，具有同等法律效力。

甲方(签字)：____________ 乙方(盖章)：____________

签订日期：____________ 签订日期：____________