申请书（对支付令提出异议用）异议人：xxx, 男／女，xxxx年xx月xx日出生，x族，......（写明工作单位和职务或者职业），住......。联系方式：.

申请书

（对支付令提出异议用）

异议人：xxx, 男／女，xxxx年xx月xx日出生，x族，......（写明工作单位和职务或者职业），住......。联系方式：.....。

法定代理人／指定代理人：xxx,......。

委托诉讼代理人：xxx,.....。

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

裁定终结督促程序。

事实和理由：

异议人于XXXX年XX月XX日收到你院与XXXX年XX月XX日根据XXX申请发出的（XXXX）......民督......号支付令：......（写明支付令内容）。

......（写明终结督促程序的理由）。

此致

XXXX人民法院

异议人：（签名或者公章）

XXXX年XX月XX日